NO

JENIS PELAYANAN

POLI

TARIF

1

Pelayanan Rawat Jalan

POLI Umum

Rp.     10.000

POLI KIA

Rp.     10.000

POLI Gigi

Rp.     10.000

UGD

Rp.     10.000

2

Pelayanan Konsultasi

Konsultasi Gizi

Rp.       5.000

Konsultasi Sanitasi

Rp.       5.000

Konsultasi KRR

Rp.       5.000

Konsultasi  Narkoba

Rp.       5.000

3

Layanan Rawat Inap

Biaya Rawat Inap pasien umum perhari

Rp.    180.000

4

Layanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan

Persalinan Normal di Puskesmas

Rp.    600.000

Persalinan dgn robekan jalan lahir dan pendarahan

Rp.    800.000

Persalinan dgn alat vakum

Rp.    850.000

Pengambilan sisa plasenta di Puskesmas

Rp.    100.000

Perawatan pasca abortus

Rp.    100.000

Kuretase / AVM

Rp.    500.000

Pertolongan GD pada bayi baru lahir di Puskesmas

Rp.    100.000

Biaya Observasi Persalinan yg dirujuk ke RS

Rp.    100.000

5

Layanan Medik

A.Tindakan Medik

Jahit luka 1 s/d 5 jahitan per lokasi

Rp.      15.000

Jahit luka > 6-10 jahitan per lokasi

Rp.      20.000

Jahit luka > 10 jahitan per lokasi

Rp.      30.000

Angkat jahitan 1 s/d 5 jahitan

Rp.        5.000

Angkat jahitan > 5 jahitan

Rp.      10.000

Insisi

Rp.      15.000

Insisi infeksi pada mata

Rp.      25.000

Tindik per daun telinga

Rp.        5.000

Repair per daun telinga

Rp.      25.000

Pemasangan IUD

Rp.      20.000

Pencabutan IUD

Rp.      25.000

Pemasangan Implant

Rp.      25.000

Pencabutan Implant

Rp.      50.000

Pengambilan benda asing THT dan mata

Rp.      25.000

Pengambilan Seruman

Rp.      15.000

Operasi tumor kulit

Rp.      50.000

Pemasangan infuse

Rp.      10.000

Pemasangan Kateter

Rp.      15.000

Pencabutan Kateter

Rp.      10.000

Pemasangan oksigen /jam

Rp.      10.000

Pencabutan kuku

Rp.      20.000

Pel. Penguapan saluran nafas

Rp.      30.000

Pelayanan kumbah lambung

Rp.      30.000

Pel. Pencaharan

Rp.      30.000

Perawatan Luka

Rp.      10.000

Perawatan Luka Sedang

Rp.      25.000

Reposisi Fraktur /Fiksasi Fraktur

Rp.      50.000

Resusitasi anak dan dewasa

Rp.      25.000

Tindakan medis ringan lainnya

Rp.      10.000

B.Tindakan Medik Operatif

Sunat

Rp.    150.000

Vasektomi

Rp.    400.000

Venaseksi

Rp.    100.000

Operasi Tumor karena pembekuan

Rp.    350.000

Ekstirpasi Tumor sedang

Rp.    150.000

C.Tindakan Medik Non Operatif

Pemeriksaaan visus

Rp.      10.000

Pap Smear

Rp.      60.000

IVA

Rp.      20.000

D.Tindakan Medik Gigi

Pembersihan karang gigi (per kwardan)

Rp.      20.000

Pencabutan gigi anak

Rp.      15.000

Pencabutan gigi dewasa ringan

Rp.      30.000

Pencabutan gigi dewasa sulit

Rp.      50.000

Pencabutan gigi dewasa tertanam

Rp.    200.000

Insisi abses gigi

Rp.      25.000

Tambal gigi sementara per gigi

Rp.      20.000

Tambal gigi tetap

Rp.      30.000

Tambal gigi tetap dg sinar

Rp.      50.000

Perawatan saraf gigi (endodonsi)

Rp.      25.000

Perawatan luka di mulut

Rp.      10.000

6

Layanan Pemeriksaan Penunjang Diagnosis

A.Urine

Urin Lengkap

Rp.      25.000

Reduksi

Rp.        5.000

Albumin

Rp.        5.000

B.Hematologi

Darah lengkap automatik

Rp.      40.000

Hemoglobin

Rp.        5.000

Laju Endapan Darah

Rp.        5.000

Hematokrit

Rp.      10.000

Eritrosit

Rp.        5.000

Lekosit

Rp.        5.000

Trombosit

Rp.      15.000

Hitung jenis lekosit

Rp.      10.000

Masa perdarahan

Rp.        5.000

Masa pembekuan

Rp.        5.000

C.Imunologi dan Serologi

Golongan Darah

Rp.      10.000

Tes kehamilan rapid test

Rp.      10.000

Tes kehamilan (latec)

Rp.      15.000

Tes widal

Rp.      20.000

Syphilis rapid tes

Rp.      30.000

HBsAG rapid test

Rp.      35.000

HB Ag / HIV Elisa

Rp.    100.000

Narkoba (6 panel)

Rp.    150.000

HIV rapid test

Rp.      45.000

Dengue Ig M/Ig G/Ns

Rp.    150.000

Covid 19 Rapid Test Antibody

Rp.      25.000

Covid 19 Rapid Test Antigen

Rp.      95.000

D.Kimia Klinik

Gula darah

Rp.      15.000

Asam urat

Rp.      20.000

Bilirubin total

Rp.      15.000

Bilirubin direct

Rp.      15.000

SGOT

Rp.      20.000

SGPT

Rp.      20.000

Albumin serum

Rp.      15.000

Total protein

Rp.      15.000

Urea /BUN

Rp.      20.000

Serum kretinin

Rp.      15.000

Cholesterol

Rp.      25.000

Trtgliserida

Rp.      25.000

HDL/ LDL cholest

Rp.      40.000

E.Parasitologi dan Bakteriologi

Feses rutin

Rp.      15.000

Malaria

Rp.      10.000

Mikrofilaria

Rp.        8.000

BTA (SPS)

Rp.        5.000

Pewarna neiser

Rp.        5.000

Pewarna gram

Rp.        5.000

7

Layanan Pemeriksaan Penunjang Diagnosis Lainya

EKG

Rp.      15.000

USG

Rp.      25.000

Dopper

Rp.        5.000

8

Layanan Pemeriksaan Kesehatan

Pelajar

Rp.        5.000

Masyarakat umum

Rp.      10.000

Calon jamaah haji

Rp.      10.000

9

Penelitian / Survey / Praktek / Studi Banding

A.Peneliatian / Survey di Puskesmas

D3 / Kegiatan

Rp.    150.000

D4 & S1 / Kegiatan

Rp.    200.000

B.Studi Banding

Honor Narasumber / OJ

Rp.    150.000

Jasa sarana

Rp.    200.000

C.Praktek Mahasiswa di Puskesmas

D3 / Orang / Minggu

Rp.      15.000

D4 & S1 / Orang / Minggu

Rp.      20.000

Profesi / Orang / Minggu

Rp.       25.000

10

Layanan dg Mobil Puskesmas

Rujukan ke Rumah Sakit Daerah

Puskesmas Panggul

Rp. 350.000

Rujukan antar Puskesmas

Jarak 5 km pertama

Rp. 50.000

Selanjutnya per 5 km

Rp. 25.000

Rujukan ke Rumah sakit Luar daerah

Jarak 5 km pertama

Rp. 100.000